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Cliente Guimarães & Nóbrega obteve êxito na ação judicial movida em desfavor do Plano de Saúde BB Seguro em razão da negativa de cobertura para Cirurgia Bariátrica.
Hodiernamente, a tão conhecida “Redução de Estomago”, está longe de ser um procedimento estético, mas sim recomendavelmente médico. Entretanto, e infelizmente os planos de saúde comumente negam cobertura sem nenhuma justificativa plausível ou legal.
Uma consumidora vítima da violação de seu direito, contratou o escritório Guimarães & Nóbrega, que, mais uma vez ganhou a demanda judicial, e obrigou o Plano de Saúde a restituir para consumidora o valor anteriormente gasto para pagamento do procedimento médico, in verbis:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. IMC MENOR QUE 40 KG/M2. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). PRESCRIÇÃO. COBERTURA. RECUSA. ILEGITIMIDADE. REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA E PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SATISFEITOS (CFM, RES. 1.942/2010 CFM; ANS, RES. 262/11). INAPLICABILIDADE DE REGRA CONTRATUAL DE REEMBOLSO. DIREITO AO RESSARCIMENTO INTEGRAL DO DANO. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1- A Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução Normativa nº 262, de 1º de agosto de 2011, anexo II, da Agência Nacional de Saúde - ANS estabelecem como requisitos para o procedimento concernente à cirurgia bariátrica a paciente cujo índice de massa corporal - IMC - seja menor do que 40kg/m2, a falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos. 2. A autora apresentava obesidade mórbida há 10 anos, com agravamento nos últimos 2, a despeito de vários tratamentos realizados, além de possuir comorbidades (doenças agravadas pela obesidade - fls. 25 e 27). Portanto, preencheu todos os requisitos exigidos para a realização do procedimento cirúrgico. Logo, é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Precedentes: Acórdão n.663054 646691, 20110910234278APC, Relator: Arnoldo Camanho de Assis, Revisor: Antoninho Lopes, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 16/1/2013, publicado no DJE: 22/1/2013, pág.: 120. 3. O inadimplemento do fornecedor é evidente, já que não houve cobertura a tratamento reputado essencial pelo médico assistente, violando as disposições contratuais que o vinculam e a expressa disposição do art. 12, da Lei 9.656/98. Assim, correta a sentença que condenou o recorrente ao pagamento das despesas médicas. 4. O reembolso previsto contratualmente é aplicado para casos em que o consumidor, após prévia autorização da operadora de plano de saúde, opta, de livre e espontânea vontade, por utilizar serviços de médicos não conveniados (fls. 67). No caso, não houve opção do consumidor, pois, diante da recusa injustificada, foi necessário contratar serviços médicos que deveriam ser prestados pela rede conveniada, mas não foram. Assim, ocorrendo falha na prestação do serviço, é direito do consumidor a reparação integral do dano, nos termos do art. 6º, VI, do CDC. Desta forma, deve o recorrente ressarcir as despesas médicas realizadas com o procedimento negado, cujo valor está indicado na nota fiscal às fls. 28. 5. RECURSO IMPROVIDO. Condenado o recorrente a arcar com o pagamento das custas e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da condenação. (Acórdão n.663054, 20120410093753ACJ, Relator: JOSÉ GUILHERME, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 12/03/2013, Publicado no DJE: 25/03/2013. Pág.: 444)